Espace Professionnels de Santé
Cette page est dédiée aux professionnels de santé afin de résumer les différentes conduites à tenir, notamment de surveillance et de traitement, des principales pathologies de chirurgie vasculaire.
Les sources utilisées sont les dernières recommandations disponibles sur chaque sujet.
HAS : Haute Autorité de Santé
ESVS : European Society of Vascular Surgery
AHA : American Heart Association
SVS : Society for Vascular Surgery
ESVS : European Society of Vascular Surgery
AHA : American Heart Association
Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieures
(Sources ESVS 2023, SVS 2021, AHA 2011, HAS 2007)
Dépistage des sténoses asymptomatiques
Le dépistage de routine de la population générale est Non Recommandé (Grade III : non recommandé)
L'examen de référence pour le dépistage est l'Échodoppler artériel des Troncs Supra-Aortiques (T.S.A.). Il s'agit d'un examen non invasif, non néphrotoxique, non irradiant, de sensibilité et spécificité élevées : 92 et 94 % respectivement.
Le dépistage est recommandé en cas de :
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Découverte d'un souffle carotidien à l'auscultation (Grade IIA) ;
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Patient porteur d'un anévrisme aortique, souffrant d'A.O.M.I. ou d'une cardiopathie ischémique (Grade IIB)
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Patient avec > 2 FDR parmi : HTA, dyslipidémie, tabac, ATCD familial de maladie athéromateuse avant 60 ans au 1er degré, antécédent familial d'AVC ischémique (Grade IIB).
Un échodoppler des TSA annuel est recommandé pour le suivi d'une sténose carotidienne > 50 % (Grade IIA).
En cas de sténose > 60 % à l'échodoppler, ce dernier doit être complété par un AngioScanner des TSA (ou à défaut une AngioIRM). L'artériographie diagnostique des TSA n'est JAMAIS recommandée (Grade III : non recommandé).
Prise en charge des sténoses asymptomatiques
Traitement médical
Le traitement médical est à mettre en place systématiquement, il comprend notamment l'équilibre des facteurs de risque cardio-vasculaires :
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Arrêt du tabac ;
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Tension cible < 140 / 90 mm Hg (par IEC ou ARA II, éventuellement par un bêta-bloquant)
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Statine pour LDL cible :
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< 1 g/L (Grade I)
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< 0,7 g/L (Grade IIa)
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Diabète : HbA1c < 7 % (Grade IIa)
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Pour les sténoses asymptomatiques > 50 % : Aspirine (Kardegic) 75 à 325 mg par jour
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Alternative : Plavix 75 mg par jour ;
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Alternative : Dipyridamole 200 mg 2 fois par jour
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Traitement chirurgical
Degré de sténose (NASCET) | Prise en charge |
|---|---|
< 60 % | Pas d'indication chirurgicale |
≥ 60 % | Indication chirurgicale à considérer (Grade IIa) |
À partir de 60% de sténose selon NASCET, l'indication chirurgicale est à considérer selon plusieurs critères.
Les critères à considérer avant de proposer un geste de revascularisation par chirurgie carotidienne comprennent notamment l'espérance de vie du patient qui doit être jugée supérieure à 5 ans, les paramètres échographiques ou IRM d'instabilité de la plaque, une progression de la sténose, un antécédent d'AVC homolatéral ou controlatéral.
Endartériectomie carotidienne ou angioplastie-stenting ?
Le traitement chirurgical à proposer en 1ère intention est l'endartériectomie carotidienne (Grade IIa) en raison de son risque d'AVC péri-opératoire plus faible que le stenting.
L'angioplastie stenting est une alternative qui peut être considérée, notamment en cas d'insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère, d'antécédent de chirurgie carotidienne, de paralysie récurrentielle controlatérale, de cancer ORL avec antécédent de chirurgie ou radiothérapie cervicale (Grade IIb).
En cas d'endartériectomie carotidienne prévue, un traitement par antiagrégant simple (Kardegic 75 à 325 mg) est à débuter dès que possible, puis à poursuivre au long cours en post-opératoire.
En cas d'angioplastie-stenting prévue, un traitement par double antiagrégation plaquettaire (Kardegic 75 à 325 mg + Plavix 75 mg) est à débuter au plus tard 3 jours avant l'intervention. En cas d'urgence, une dose de charge de Plavix 300mg est à administrer le jour de l'intervention. La double anti-agrégation est ensuite à poursuivre pour 4 semaines en post-opératoire, puis monothérapie à vie.
Prise en charge des sténoses symptomatiques
Traitement médical
Le traitement médical initial est souvent mis en place par les neurologues des Stroke-Centres. La prise en charge médicale au décours est à poursuivre systématiquement, elle comprend notamment l'équilibre des facteurs de risque cardio-vasculaires :
-
Arrêt du tabac ;
-
Tension cible < 140 / 90 mm Hg (par IEC ou ARA II, éventuellement par un bêta-bloquant)
-
Statine pour LDL cible :
-
< 1 g/L (Grade I)
-
< 0,7 g/L (Grade IIa)
-
-
Diabète : HbA1c < 7 % (Grade IIa)
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Double anti-agrégation plaquettaire par Kardegic 75 mg + Plavix 75 mg les 21 premiers jours post-AVC ou AIT ou jusqu'à la chirurgie carotidienne si cette dernière est programmée, puis monothérapie par Plavix 75 mg à poursuivre au long cours à partir de J22 post-AVC ou AIT, ou à partir de J1 post-opératoire de la chirurgie.
Traitement chirurgical
Degré de sténose NASCET | Prise en charge |
|---|---|
< 50 % | Pas d'indication chirurgicale |
50 - 69 % | Indication chirurgicale conseillée (Grade IIa) |
70 - 99 % | Indication chirurgicale recommandée (Grade I) |
100% ou occlusion | Chirurgie non recommandée (Grade III) |
Endartériectomie carotidienne ou angioplastie-stenting ?
Le traitement chirurgical à proposer en 1ère intention est l'endartériectomie carotidienne (Grade IIa) en raison de son risque d'AVC péri-opératoire plus faible que le stenting.
L'angioplastie stenting est une alternative qui peut être considérée, notamment en cas d'insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère, d'antécédent de chirurgie carotidienne, de paralysie récurrentielle controlatérale, de cancer ORL avec antécédent de chirurgie ou radiothérapie cervicale (Grade IIb).
En cas d'endartériectomie carotidienne prévue, un traitement par antiagrégant simple (Kardegic 75 à 325 mg) est à débuter dès que possible, puis à poursuivre au long cours en post-opératoire.
En cas d'angioplastie-stenting prévue, un traitement par double antiagrégation plaquettaire (Kardegic 75 à 325 mg + Plavix 75 mg) est à débuter au plus tard 3 jours avant l'intervention. En cas d'urgence, une dose de charge de Plavix 300mg est à administrer le jour de l'intervention. La double anti-agrégation est ensuite à poursuivre pour 4 semaines en post-opératoire, puis monothérapie à vie.